Inschrijfformulier
U kunt zich bij onze praktijk inschrijven door onderstaand formulier te printen en in te vullen:
Graag lichten we nog een paar dingen toe voor u met het inschrijfformulier aan de slag gaat:
- Voor ieder gezinslid moet een apart inschrijfformulier worden ingevuld en worden voorzien van een handtekening en een kopie van de zorgverzekeringspas en identiteitsbewijs (rijbewijs of paspoort).
- Voor kinderen tot 12 jaar moeten beide ouders of voogd tekenen. Voor kinderen van 12-16 jaar dienen zowel beide ouders/voogd als kind een handtekening te zetten. Kinderen vanaf 16 jaar mogen zelf een eigen formulier invullen en ondertekenen.
LSP
Behalve het inschrijfformulier hebben wij ook een ingevuld toestemmingsformulier voor het al dan niet beschikbaar stellen van uw medische gegevens via het LSP nodig. Via deze link kunt u zichzelf meer informatie verschaffen over het LSP. Het toestemmingsformulier vindt u hier:
https://www.lopikseapotheek.nl/…/toestemmingsformulier-lsp.html
Ook voor deze formulieren geldt:
- Voor ieder gezinslid moet een apart VZVZ-formulier worden ingevuld en worden voorzien van een handtekening.
- Voor kinderen tot 12 jaar moeten beide ouders of voogd tekenen. Voor kinderen van 12-16 jaar dienen zowel beide ouder/voogd als kind een handtekening te zetten. Kinderen vanaf 16 jaar mogen zelf een eigen formulier invullen en ondertekenen.
Hoe verder?
Als wij de inschrijfformulieren en de benodigde kopieën ontvangen hebben, kunnen wij u inschrijven als nieuwe patiënt. Wij gaan vervolgens uw dossier opvragen bij uw vorige huisarts. Om de dossieroverdracht te bespoedigen is het fijn als u zelf uw vorige huisarts op de hoogte stelt van uw overstap. Zodra uw dossier binnen is, is de inschrijving afgerond. Desgewenst kan er een kennismakingsgesprek ingepland worden. Een afspraak hiervoor kunt u maken via de assistente.